各種申請書
Application Forms
各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
適用・資格確認書等 関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
| 被扶養者異動届（追加） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
SATO社会保険労務士法人 株式会社セールスフォース・ジャパン担当宛 〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号 |
|
| 被扶養者現況届（個人番号を届出する方） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 個人番号届（被保険者） | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 個人番号届（被扶養者） | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 一時的な収入変動に係る事業主の証明書 | PDF |
－ | － | ||
| 被扶養者異動届（削除） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 資格確認書 高齢受給者証 滅失・破損 再交付申請書 |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 資格確認書 交付申請書 | PDF |
－ | － | ||
| マイナンバーカードの 健康保険証利用登録の解除申請書 |
PDF |
－ | － | ||
| 被保険者・被扶養者 氏名変更（訂正）届 | EXCEL | 記入例 | |||
| 限度額適用認定証交付申請書 |
電子申請 システム |
セールスフォース健康保険組合 〒100-0005 東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー （Salesforce Tower） |
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PDF |
EXCEL |
記入例 |
|||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 保険証・資格確認書等等の性別表記に関する申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 保険証・資格確認書等等の通称名表記に関する申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格取得申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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| 取得・喪失日証明願 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
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1～10
の提出先
の提出先
SATO社会保険労務士法人 株式会社セールスフォース・ジャパン担当宛
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
11～17
の提出先
の提出先
セールスフォース 健康保険組合
〒100-0005
東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー（Salesforce Tower）
〒100-0005
東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー（Salesforce Tower）
給付関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
| 傷病手当金 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
SATO社会保険労務士法人 株式会社セールスフォース・ジャパン担当宛 〒065-8631 札幌市東区北5条東8丁目1番33号 |
|
| 情報開示の同意書 | PDF |
WORD |
記入例 |
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| 前所属健康保険等加入状況回答書 | EXCEL | 記入例 | |||
| 出産手当金 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 埋葬料（費）・付加金支給申請書 | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 出産育児一時金・付加金支給申請書 （直接支払制度利用なし） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
セールスフォース健康保険組合 〒100-0005 東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー （Salesforce Tower） |
|
| 出産育児一時金等支給申請書 （受取代理用） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（立替払用） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （治療用装具・治療用眼鏡等） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 治療用装具の療養費支給申請に添付する 書類について（装具作製確認書） |
PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 療養費支給申請書（海外療養費） | PDF |
EXCEL |
記入例 |
||
| 診療内容明細書(様式A)(海外) | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 領収明細書(様式B)(海外) | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 診療内容明細書(歯科)(海外) | PDF |
EXCEL |
－ | ||
| 海外療養費に関わる同意書（海外） | PDF |
EXCEL |
－ | ||
18～22
の提出先
の提出先
SATO社会保険労務士法人 株式会社セールスフォース・ジャパン担当宛
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
〒065-8631
札幌市東区北5条東8丁目1番33号
23～34
の提出先
の提出先
セールスフォース 健康保険組合
〒100-0005
東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー（Salesforce Tower）
〒100-0005
東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー（Salesforce Tower）
保健事業関係
| No | 申請書など | 書類 | 記入例 | 提出先 | |
| 健康診断 |
定期健康診断の受診対象医療機関（提携クリニック）はこちらの
リストをご確認ください。
※上記リストにない医療機関で受診した場合、健康保険組合の補助は受けられません。
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| 歯科検診費用精算書 |
電子申請 システム |
電子申請システムが使えない方は 〒100-0005 東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー （Salesforce Tower） |
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PDF |
EXCEL |
－ | |||
| インフルエンザ予防接種費用 補助金支給申請書 |
電子申請 システム |
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PDF |
EXCEL |
記入例 |
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36～37
の提出先
の提出先
電子申請システムが使えない方はExcel等で申請書を作成し送付してください。
セールスフォース 健康保険組合〒100-0005
東京都千代田区丸の内1-1-3 日本生命丸の内ガーデンタワー（Salesforce Tower）